« vous devez rompre avec la gestion separee de l’hopital ainsi que la medecine de ville »

« vous devez rompre avec la gestion separee de l’hopital ainsi que la medecine de ville »

« vous devez rompre avec la gestion separee de l’hopital ainsi que la medecine de ville »

A l’occasion du Segur en sante qui s’est clos mi-juillet, vous avez appele a mettre via la table la question du pilotage des depenses de ville. Pourquoi est-ce essentiel ?

En France, la medecine de ville et l’hopital paraissent geres separement, a la fois concernant le pilotage et les circuits de financement.

On cause d’organisation « en silos ». Dans la crise du Covid-19, il est frappant de constater que la medecine de ville a bien d’abord ete laissee de cote. Au debut en hurle, c’est votre Direction generale en sante (DGS) qui est a toutes les commandes et fera passer le message : « Appelez le 15. » Or, le 15 est le centre d’appels pour la gestion des urgences, il n’est nullement calibre pour repondre aux appels de l’ensemble de ceux ayant des symptomes ou des doutes. Il a ete promptement sature, ce qui a peut-etre entraine une perte de chance Afin de des situations veritablement urgentes. Dans le aussi temps libre, nos consultations des medecins generalistes ont diminue de 30 % et celles de professionnels ont chute de 60 %, en comptant les ­teleconsultations. Cette logique de gestion separee de la ville ainsi que l’hopital est encore presente dans la conception du Segur d’une sante, qui s’est attele a la question des remunerations dans les hopitaux, sur laquelle nos negociations ont abouti. C’est un bon sujet, mais cela signifie qu’on ne parle que de l’hopital.

On critique souvent l’hospitalo-centrisme francais. Vous soulignez pourtant que la cible une rigueur budgetaire, c’est l’hopital. En quoi ?

Un monde sans croissance, c’est possible

Oui, ainsi, c’est 1 dysfonctionnement qu’il faudra 1 jour reconnaitre et corriger. Le budget public d’la sante qu’on appelle l’Ondam (Objectif national des depenses d’assurance maladie) guyspy abonnement fait l’objet de le plan Juppe d’un vote au Parlement. Il s’eleve a quelque peu environ 200 milliards d’euros par an actuellement et comprend a la fois les depenses hospitalieres (salaires, achat de materiel…), les depenses en medecine de ville (les remboursements des consultations par l’assurance maladie, les remboursements d’electromenager…) et d’autres postes, comme le medico-social et les fonds d’intervention regionaux. Pour donner 1 ordre d’idees, la tresorerie de l’hopital, c’est environ 85 milliards d’euros, celui une medecine de ville, 95 milliards d’euros.

Que se passe-t-il ? D’un cote, les depenses de l’hopital paraissent clairement controlees, car c’est le ministere qui alloue des financements, avec un mecanisme de point flottant qui fait que les tarifs des actes diminuent si l’activite augmente dans l’annee au-dela de ce qui etait prevu. On evite ainsi tout depassement du budget de l’hopital. S’y ajoutent des mises en reserve en lei§ons d’annee, decidees via un comite d’alerte : une part du budget n’est jamais distribuee mais mise en reserve Afin de eviter d’eventuels depassements. Et surprise ! A la fin de l’annee, on constate souvent « une sous-execution de l’Ondam hospitalier » lequel pourra sembler paradoxale si l’on sait que les moyens manquent. En realite, elle est pilotee par l’administration.

De l’autre cote, il va i?tre impossible de controler aussi facilement les depenses en ville : elles paraissent constituees de remboursements ex post, qu’il s’agisse des consultations ou des medicaments, biens et services ayant des tarifs definis et non flottants. Et on observe que depuis 5 ou six ans, on voit un depassement de l’Ondam en medecine de ville, qui est finance via les mises en reserve de l’Ondam hospitalier. Ces vases communicants budgetaires qui sacrifient l’hopital ne semblent nullement necessairement premedites via l’administration. Il s’agit vraisemblablement plutot d’une facilite technique et politique : on maitrise rapidement la bourse, d’un cote, tout en evitant des sujets qui fachent, de l’autre.

Comment des lors mettre en place un pilotage des depenses en medecine de ville ?

C’est un enjeu considerable. Precisons d’emblee qu’il s’agit d’un pilotage de l’offre de soins. Car « responsabiliser » la requi?te emanant des patients par l’instauration d’une franchise ou d’un forfait a des effets tres limites : seule une faible part des depenses depend des decisions du patient. Le gros en depense de soins resulte des decisions du medecin en matiere d’actes ainsi que prescriptions. Mes franchises ou forfaits ont pour effet principal de reduire la couverture par la Securite sociale sans moderer la consommation de soins, cela pose des problemes d’acces aux soins.

Piloter l’offre de soins signifie trouver des mecanismes pour que nos medecins integrent dans leurs decisions nos enjeux d’egalite d’acces aux soins ainsi que maitrise d’une depense qui font part du cahier des charges d’une assurance maladie solidaire. La question reste sensible concernant un plan politique, etant donne qu’il y a une tradition francaise de la medecine liberale qui reclame pour le praticien une totale liberte de prescription, de localisation, voire de tarification. Seule une minorite de medecins est explicitement dans une ligne aussi dure. Pourtant, c’est le statu quo qui s’impose sur un plan national, alors que nos medecins paraissent 1 groupe social heterogene avec des aspirations qui different en fonction de un genre, un generation, leur specialite ou leur conception du metier.

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